Pflegegrad erhöhen: Höherstufung beantragen, Ablauf und Fristen

Wenn ein pflegebedürftiger Mensch mehr Hilfe braucht als bei der letzten Begutachtung, passt der festgestellte Pflegegrad oft nicht mehr. Dann können Sie bei der Pflegekasse beantragen, den Pflegegrad zu erhöhen. Das nennt sich Höherstufung. Es folgt eine neue Begutachtung, und nach deren Ergebnis richtet sich, welche Leistungen künftig zustehen.

Wie die erste Einstufung funktioniert, lesen Sie im Beitrag Pflegegrade: Einstufung und Antragstellung.

Stand: 22. September 2026. Die genannten Leistungsbeträge gelten seit dem 1. Januar 2025 und sind nach wie vor aktuell. Leistungsbeträge und Pflegesätze ändern sich regelmäßig; prüfen Sie vor einer Entscheidung den aktuellen Stand.

Wann ein Antrag auf Höherstufung sinnvoll ist

Ein Antrag ist sinnvoll, wenn sich der Hilfebedarf seit der letzten Begutachtung spürbar und dauerhaft verändert hat. Das Gesetz verlangt, dass die Beeinträchtigung voraussichtlich mindestens sechs Monate besteht (§ 14 Abs. 1 SGB XI). Eine Erkältung oder eine Woche Bettruhe reichen deshalb nicht, bleibende Folgen eines Ereignisses dagegen schon.

Typische Anlässe sind:

• ein Sturz oder Knochenbruch, nach dem das Gehen dauerhaft unsicher bleibt
• ein Schlaganfall oder ein längerer Krankenhausaufenthalt mit bleibenden Einschränkungen
• eine fortschreitende Demenz: mehr Orientierungsprobleme, nächtliche Unruhe, Weglauftendenz
• zunehmende Hilfe bei Körperpflege, Anziehen, Essen oder Toilettengang
• neue Behandlungsaufgaben, etwa Insulin spritzen, Wundversorgung oder häufige Arztbesuche

Entscheidend ist nicht die Diagnose, sondern wie selbstständig der Alltag noch gelingt. Eine neue Diagnose ohne veränderten Hilfebedarf führt nicht zu mehr Punkten.

So entstehen die Punkte: die sechs Module

Die Begutachtung bewertet die Selbstständigkeit in sechs Bereichen, die das Gesetz Module nennt (§ 14 Abs. 2 SGB XI). Jedes Modul geht mit einem festen Gewicht in die Gesamtwertung ein (§ 15 Abs. 2 SGB XI). Zusammen ergeben sie höchstens 100 gewichtete Punkte.

Modul	Was geprüft wird (Beispiele)	Höchstens gewichtete Punkte
1 Mobilität	Umsetzen, Fortbewegen in der Wohnung, Treppensteigen	10
2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten	Orientierung, Gedächtnis, Entscheidungen treffen, Gefahren erkennen	15 (zusammen mit Modul 3)
3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen	nächtliche Unruhe, Abwehr von Pflege, Ängste, depressive Stimmung	15 (zusammen mit Modul 2)
4 Selbstversorgung	Waschen, Anziehen, Essen und Trinken, Toilettengang, Inkontinenz	40
5 Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen	Medikamente, Wundversorgung, Arztbesuche, Diät	20
6 Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte	Tagesablauf, Schlaf, Beschäftigung, Kontakt zu anderen	15

Bei den Modulen 2 und 3 zählt nur der höhere der beiden Werte. Die Selbstversorgung wiegt mit 40 Prozent am schwersten. Wer dort mehr Hilfe braucht als bisher, kommt am ehesten in den nächsten Pflegegrad.

Punkteschwellen je Pflegegrad

Aus den gewichteten Punkten ergibt sich der Pflegegrad (§ 15 Abs. 3 SGB XI):

Pflegegrad	Gesamtpunkte	Für den nächsten Pflegegrad nötig
1	ab 12,5 bis unter 27	27 Punkte
2	ab 27 bis unter 47,5	47,5 Punkte
3	ab 47,5 bis unter 70	70 Punkte
4	ab 70 bis unter 90	90 Punkte
5	ab 90 bis 100	höchster Pflegegrad

Eine Besonderheit: Bei einer besonderen Bedarfskonstellation kann der Pflegegrad 5 aus pflegefachlichen Gründen auch unter 90 Punkten zuerkannt werden (§ 15 Abs. 4 SGB XI).

Erst das alte Gutachten ansehen

Bevor Sie den Antrag stellen, lohnt ein Blick in das letzte Gutachten. Die Pflegekasse übersendet es zusammen mit dem Bescheid, sofern Sie der Übersendung nicht widersprochen haben (§ 18c Abs. 2 SGB XI). Liegt es nicht mehr vor, können Sie es bei der Pflegekasse anfordern.

Im Gutachten stehen die Punkte je Modul und die Gesamtpunktzahl. Daraus lässt sich ablesen, wie weit die nächste Schwelle entfernt ist. Ein Beispiel für die häufige Frage nach der Höherstufung von Pflegegrad 3 auf 4: Lag die Gesamtpunktzahl bei 66, fehlen vier Punkte bis zur Schwelle von 70. Lag sie bei 49, braucht es eine deutliche Verschlechterung in mehreren Bereichen. Vergleichen Sie Modul für Modul, was der Gutachter damals festgestellt hat und wie der Alltag heute aussieht.

Den Antrag stellen: formlos bei der Pflegekasse

Zuständig ist die Pflegekasse. Sie ist bei jeder gesetzlichen Krankenkasse angesiedelt (§ 46 Abs. 1 SGB XI), ob AOK, DAK, Knappschaft, Techniker Krankenkasse oder eine Betriebskrankenkasse. Für alle gelten dieselben gesetzlichen Regeln. Viele Kassen bieten ein eigenes Formular oder einen Online-Antrag an; vorgeschrieben ist das nicht. Das Verwaltungsverfahren ist an keine bestimmte Form gebunden (§ 9 SGB X), ein formloses Schreiben genügt.

Stellen Sie den Antrag trotzdem schriftlich oder lassen Sie sich einen telefonischen Antrag schriftlich bestätigen. Das Eingangsdatum entscheidet darüber, ab wann die höheren Leistungen gezahlt werden, und damit beginnt die Bearbeitungsfrist. Den Antrag stellt der pflegebedürftige Mensch selbst oder in seinem Namen ein Bevollmächtigter oder rechtlicher Betreuer. Fügen Sie in diesem Fall eine Kopie der Vollmacht bei.

Musterformulierung für den Antrag auf Höherstufung

Sie können den folgenden Text übernehmen und die Angaben in eckigen Klammern ersetzen:

An die Pflegekasse der [Name der Krankenkasse]

Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades

Versicherter: [Vorname Name], geboren am [Datum], Versichertennummer [Nummer]

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich für [mich / Frau / Herrn Name] die Zuordnung zu einem höheren Pflegegrad. Derzeit ist Pflegegrad [Zahl] festgestellt. Seit [Monat, Jahr] hat sich der Hilfebedarf deutlich erhöht, insbesondere [kurze Beschreibung, zum Beispiel: nach einem Sturz ist Hilfe beim Aufstehen, Waschen und Anziehen nötig; nachts ist die Begleitung zur Toilette erforderlich].

Bitte beauftragen Sie eine erneute Begutachtung. Für die Terminabsprache erreichen Sie [Name, Telefonnummer]. Ärztliche Unterlagen reiche ich nach.

Bitte übersenden Sie mir das Gutachten zusammen mit dem Bescheid und bestätigen Sie den Eingang dieses Antrags.

Mit freundlichen Grüßen

[Ort, Datum, Unterschrift]

Begründung und Unterlagen können Sie nachreichen; wichtig ist, dass der Antrag früh eingeht.

Privat versichert: gleicher Maßstab, anderer Gutachter

Bei einer privaten Pflegepflichtversicherung richten Sie den Antrag an Ihr Versicherungsunternehmen. Die Begutachtung übernimmt dort in der Regel die Medicproof GmbH statt des Medizinischen Dienstes. Die Maßstäbe sind dieselben wie in der sozialen Pflegeversicherung (§ 23 Abs. 6 Nr. 1 SGB XI), also auch die Module und Punkteschwellen oben.

Ablauf der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst

Die Pflegekasse muss den Auftrag zur Begutachtung innerhalb von drei Arbeitstagen nach Eingang des Antrags an den Medizinischen Dienst oder einen unabhängigen Gutachter übermitteln (§ 18 Abs. 1 SGB XI). Der Medizinische Dienst hieß bis 2021 MDK, die alte Bezeichnung ist noch verbreitet. Findet innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung keine Begutachtung statt, muss die Pflegekasse Ihnen mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl nennen (§ 18 Abs. 3 SGB XI).

Die Untersuchung findet im Wohnbereich statt (§ 18a Abs. 2 Satz 1 SGB XI), also zu Hause oder im Zimmer im Pflegeheim. Geprüft wird wie bei der Erstbegutachtung die Selbstständigkeit in allen sechs Modulen, nicht nur in dem Bereich, der sich verschlechtert hat.

Höherstufung nach Aktenlage

Ausnahmsweise kann die Begutachtung ohne Hausbesuch erfolgen, wenn das Ergebnis aufgrund einer eindeutigen Aktenlage bereits feststeht (§ 18a Abs. 2 Satz 5 SGB XI). Das kommt etwa in Betracht, wenn ein aktueller Entlassungsbericht aus dem Krankenhaus den Zustand klar beschreibt. Einen Anspruch darauf gibt es nicht; ob die Akte ausreicht, entscheidet der Gutachter.

Am Tag der Begutachtung

• Seien Sie als Angehöriger dabei, bei einem Heimbewohner möglichst zusammen mit einer Pflegekraft, die den Alltag kennt.
• Schildern Sie den typischen Tag, nicht den besten. Viele Menschen zeigen im Gespräch mit dem Gutachter mehr, als sie an einem gewöhnlichen Tag leisten können.
• Sprechen Sie die Nacht an: Toilettengänge, Unruhe, Umlagern. Der Gutachter kommt tagsüber und sieht davon nichts.
• Legen Sie Pflegetagebuch, Arztberichte, Medikamentenplan und die Liste der Hilfsmittel bereit.

Fristen: wann entschieden und ab wann gezahlt wird

Die Pflegekasse muss Ihnen ihre Entscheidung spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich mitteilen (§ 18c Abs. 1 SGB XI). Das gilt für den Antrag auf Höherstufung ebenso wie für den Erstantrag. Überschreitet sie die Frist, zahlt sie für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro (§ 18c Abs. 5 SGB XI).

Für Heimbewohner gibt es eine wichtige Ausnahme: Die 70 Euro entfallen, wenn sich der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und bereits mindestens Pflegegrad 2 festgestellt ist. Sie entfallen außerdem, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat.

Die höheren Leistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens ab dem Zeitpunkt, zu dem die Voraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag nicht im Monat gestellt, in dem sich der Bedarf verändert hat, sondern später, gibt es die Leistungen ab Beginn des Monats der Antragstellung (§ 33 Abs. 1 SGB XI). Für die Zeit davor wird nichts nachgezahlt. Warten Sie deshalb nicht, bis alle Unterlagen beisammen sind.

Vorbereitung: Pflegetagebuch und ärztliche Unterlagen

Das Pflegetagebuch

Ein Pflegetagebuch macht sichtbar, was der Gutachter in einer Stunde nicht sehen kann. Führen Sie es über zwei bis vier Wochen vor dem Termin und orientieren Sie sich an den Modulen. Notieren Sie für jeden Tag:

• wobei Hilfe nötig war (Aufstehen, Waschen, Anziehen, Essen, Toilette, Medikamente)
• wie die Hilfe aussah: Anleitung, teilweise Übernahme oder vollständige Übernahme
• wie oft das vorkam, auch nachts
• besondere Vorkommnisse wie Stürze, Verwirrtheit, Abwehr oder Ängste

Ein Eintrag kann so aussehen: „3 Uhr: steht auf, findet die Toilette nicht, muss begleitet werden, danach 40 Minuten unruhig.” Konkrete Beobachtungen wirken stärker als „braucht viel Hilfe”. Im Pflegeheim oder bei einem Pflegedienst sollte zusätzlich die Pflegedokumentation zur Begutachtung vorliegen.

Ärztliche Unterlagen

Hilfreich sind aktuelle Befunde, Entlassungsberichte aus Krankenhaus oder Rehabilitation, der Medikamentenplan und eine Übersicht der Hilfsmittel. Eine kurze ärztliche Bescheinigung, seit wann und in welchen Bereichen sich der Zustand verschlechtert hat, nützt mehr als eine lange Diagnoseliste.

Was die Höherstufung bringt

Zu Hause: mehr Pflegegeld

Wer zu Hause von Angehörigen gepflegt wird, erhält mit jedem Pflegegrad ein höheres Pflegegeld (§ 37 Abs. 1 SGB XI):

Pflegegrad	Pflegegeld monatlich
2	347 Euro
3	599 Euro
4	800 Euro
5	990 Euro

Auch die Pflegesachleistung für einen Pflegedienst steigt mit dem Pflegegrad.

Im Pflegeheim: mehr von der Pflegekasse, gleicher Eigenanteil

Im Pflegeheim zahlt die Pflegekasse einen monatlichen Leistungsbetrag direkt an die Einrichtung (§ 43 Abs. 2 SGB XI):

Pflegegrad	Leistungsbetrag monatlich	Mehr gegenüber dem Pflegegrad darunter
2	805 Euro	–
3	1.319 Euro	514 Euro
4	1.855 Euro	536 Euro
5	2.096 Euro	241 Euro

Was Bewohner und Angehörige oft überrascht: Der eigene Anteil an den Pflegekosten sinkt dadurch nicht. Für die Pflegegrade 2 bis 5 gilt in jedem Heim ein einrichtungseinheitlicher Eigenanteil, kurz EEE (§ 84 Abs. 2 Satz 3 SGB XI). Das ist der pflegebedingte Eigenanteil, der für alle Bewohner derselben Einrichtung gleich hoch ist, unabhängig vom Pflegegrad. Steigt der Pflegegrad, steigt der Pflegesatz des Heims, und die Pflegekasse trägt den Mehrbetrag. Der EEE bleibt gleich, ebenso der Leistungszuschlag, der sich nach der Dauer des Heimaufenthalts richtet (§ 43c SGB XI), und die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionen.

Anders ist es beim Wechsel von Pflegegrad 1 in Pflegegrad 2. Bei Pflegegrad 1 gibt es im Heim nur einen Zuschuss von 131 Euro monatlich (§ 43 Abs. 3 SGB XI), erst ab Pflegegrad 2 greifen Leistungsbetrag, EEE und Leistungszuschlag. Die Heimrechnung setzt sich dann neu zusammen; lassen Sie sich die Änderung von der Einrichtung erläutern.

Was ein Heimplatz insgesamt kostet und welcher Anteil bei Ihnen bleibt, können Sie mit dem Kostenrechner überschlagen.

Das Heim kann zur Antragstellung auffordern

Hat sich der Zustand eines Bewohners verschlechtert, darf der Heimträger ihn schriftlich auffordern, bei der Pflegekasse einen höheren Pflegegrad zu beantragen. Der Bewohner ist dann dazu verpflichtet (§ 87a Abs. 2 Satz 1 SGB XI). Die Aufforderung muss begründet sein und auch der Pflegekasse zugeleitet werden, bei Empfängern von Hilfe zur Pflege außerdem dem Sozialhilfeträger (Satz 2).

Weigert sich der Bewohner, darf das Heim ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz des nächsthöheren Pflegegrades berechnen (Satz 3). Da die Pflegekasse weiter nur den bisherigen Leistungsbetrag zahlt, trägt der Bewohner die Differenz, rechnerisch etwa den Unterschied der Leistungsbeträge aus der Tabelle oben. Bestätigt der Medizinische Dienst den höheren Pflegegrad nicht und lehnt die Pflegekasse deshalb ab, muss das Heim den zu viel gezahlten Betrag unverzüglich zurückzahlen und mit mindestens 5 Prozent verzinsen (Satz 4).

Eine solche Aufforderung ist kein Vorwurf, sondern ein Zeichen, dass die Pflege aufwendiger geworden ist. Ab Pflegegrad 2 steigen die Kosten für die Familie durch die Höherstufung nicht, weil der EEE gleich bleibt; den Antrag zügig zu stellen, ist deshalb meist die günstigere Wahl.

Wenn die Pflegekasse ablehnt: Widerspruch

Gegen einen ablehnenden oder zu niedrigen Bescheid können Sie binnen eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen (§ 84 Abs. 1 SGG). Bewährt hat sich:

1. Fristwahrend widersprechen, ein Satz genügt: „Hiermit lege ich Widerspruch gegen den Bescheid vom [Datum] ein. Die Begründung reiche ich nach.”
2. Das Gutachten Modul für Modul mit dem Pflegetagebuch vergleichen.
3. Die Begründung nachreichen, mit konkreten Alltagsbeispielen und neuen ärztlichen Unterlagen.

Hilft die Pflegekasse dem Widerspruch nicht ab, steht der Weg zum Sozialgericht offen. Der Widerspruch ist der richtige Weg, wenn der Bescheid den damaligen Zustand falsch bewertet. Verschlechtert sich der Zustand später weiter, stellen Sie stattdessen einen neuen Antrag auf Höherstufung.

Das Risiko einer Herabstufung

Eine neue Begutachtung prüft den gesamten Zustand, nicht nur die Verschlechterung. Hat sich in anderen Bereichen etwas verbessert, etwa nach einer erfolgreichen Rehabilitation oder mit einem neuen Hilfsmittel, kann das Ergebnis auch niedriger ausfallen als bisher. Die Pflegekasse kann einen Bescheid bei einer wesentlichen Änderung der Verhältnisse mit Wirkung für die Zukunft aufheben (§ 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X). Auch dagegen ist ein Widerspruch möglich.

Prüfen Sie deshalb vor dem Antrag anhand des alten Gutachtens, ob die Verschlechterung überwiegt. Unabhängig von einem Antrag kann die Untersuchung ohnehin in angemessenen Abständen wiederholt werden (§ 18a Abs. 2 Satz 4 SGB XI).

Unterstützung beim Antrag

Wer Leistungen der Pflegeversicherung erhält, hat Anspruch auf individuelle Pflegeberatung (§ 7a Abs. 1 SGB XI). Die Pflegeberater helfen beim Antrag, bei der Vorbereitung der Begutachtung und beim Lesen des Gutachtens. Bei Streit über die Einstufung beraten auch Verbraucherzentralen, Sozialverbände oder ein Fachanwalt für Sozialrecht. Wenn Sie ein Pflegeheim suchen, finden Sie Einrichtungen in Ihrer Nähe über die Pflegeheimsuche.

Dieser Beitrag ersetzt keine Rechtsberatung im Einzelfall.

Heimkompass ist ein kostenloses Angebot des gemeinnützigen Sozialrechts-Hilfe Offenbach e.V.